第1篇 社區(qū)衛(wèi)生服務中心放射防護管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心放射防護管理制度

1、從事放射性工作人員及放射工作管理人員要加強《職業(yè)病防治法》和國家放射衛(wèi)生防護條令學習,要依法進行工作。

2、新畢業(yè)、新調(diào)入放射科、放化療科、核醫(yī)學科工作人員就業(yè)前必須進行健康查體、防護知識培訓和操作規(guī)章教育,合格后方可上崗。

3、從事放射工作人員每半年在本院進行一次體檢,每兩年到市職防院進行體檢,體檢結果記入健康檔案。

4、定期、不定期對放射工作人員組織健康療養(yǎng),定期對放射工作人員進行防護知識強化教育培訓。

5、放射工作人員必須佩帶個人劑量計上崗,每兩月更換測試一次,結果記入個人劑量計檔案。沒有劑量計監(jiān)測結果不能參加職業(yè)性放射病評定。無故損壞丟失者由個人負責賠嘗,不配戴個人劑量計,不準上崗。

6、新建、擴建、改建放射場所總務部必須履行預防性監(jiān)督程序。更換新機器、購置放射源,醫(yī)工科必須向保健部申報,辦理使用許可證。

7、定期進行放射場所、射線裝置及影像的質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)測工作。若不達標,需治理后方可從業(yè)。

8、保健部負責建立從業(yè)人員放射衛(wèi)生檔案、體檢和更換劑量計等工作,進行放射防護知識的強化教育管理工作,發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

9、醫(yī)院放射領導小組定期召開會議,研究解決放射科、核醫(yī)學科、放療科的放化射防護問題,定期進行檢查并將考核結果與科室獎金兌現(xiàn)。

第2篇 社區(qū)衛(wèi)生服務中心圍產(chǎn)兒死亡報告制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心圍產(chǎn)兒死亡報告制度

1、圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周(或出生體重≥1000克)至出生后7天的胎兒及新生兒死亡,包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡,但不包括計劃外引產(chǎn)。

2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負責填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》,于每月5日前報所在轄市(區(qū))婦幼保健所。

3、在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒,由所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》,于每月5日前報轄市(區(qū))婦幼保健所。

4、以上年10月1日-當年9月30日為一個統(tǒng)計年度,每年10月15日補漏的上年死亡數(shù)放到下一年度統(tǒng)計。

5、參加相關的工作例會和培訓;負責對基層婦幼保健人員進行業(yè)務培訓和技術指導。

6、加強圍產(chǎn)兒死亡補漏和質(zhì)控工作的管理,圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院、轄市(區(qū))級圍產(chǎn)保健協(xié)作組評審,質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。

第3篇 社區(qū)衛(wèi)生中心一次性使用無菌醫(yī)療器械管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心一次性使用無菌醫(yī)療器械管理制度

1、中心所用一次性使用無菌醫(yī)療器械必須由中心統(tǒng)一采購,使用科室不得自行購入。

2、中心采購時應注意對產(chǎn)品'六證一報告'確認,并做好一次性使用無菌醫(yī)療器械采購、驗收和記錄工作。采購記錄應包括:購進產(chǎn)品的企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期等。嚴格保管,上架存放,標記清楚。按照記錄應能追查到每批無菌器械的進貨來源。不得從非法渠道購進無菌器械。

3、科室在領取一次性使用無菌醫(yī)療器械時,應填寫'一次性使用無菌醫(yī)療器械領取單',并將標注有'企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期'的產(chǎn)品說明書留存,依次粘貼于科室'一次性使用無菌醫(yī)療器械領取本'中,同時詳細記錄產(chǎn)品數(shù)量、規(guī)格和領取日期。

4、使用前,使用者應對器械仔細檢查。不得使用過期、已淘汰、小包裝已破損、標識不清的無菌器械。

5、使用時注意觀察,若發(fā)生熱原反應、感染或其它情況,必須停止繼續(xù)使用,同時保留樣本,及時報告醫(yī)療康復部,并在科室'一次性使用無菌醫(yī)療器械領取本'中詳細記錄。

6、使用過的無菌器械,使用者必須及時初步銷毀,使其零部件不再具有使用功能,并在相關消毒液中浸泡消毒作無害化處理。科室每天集中、統(tǒng)計、記錄'一次性使用無菌醫(yī)療器械毀型、處理登記本'。

7、有條件的供應室應對收集到的一次性使用無菌醫(yī)療器械及時進行終末毀型處理,并記錄'一次性使用無菌醫(yī)療器械毀型物品記錄本'。

8、經(jīng)毀型機處理的一次性使用無菌醫(yī)療器械碎渣,用黃色特種垃圾代包裝密封后,交市政特種垃圾機構處理。

9、臨床科室使用無菌器械發(fā)生嚴重不良事件時,立刻報告醫(yī)療康復部,醫(yī)療康復部應在事件發(fā)生后及時報告轄市(區(qū))監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門。

10、發(fā)現(xiàn)不合格無菌器械,應立即封存,及時報告轄市(區(qū))藥品監(jiān)督管理部門,不得擅自處理。經(jīng)驗證為不合格的無菌器械,在轄市(區(qū))藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督下予以銷毀。

11、醫(yī)療康復部履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

第4篇 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療差錯事故防范處理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療差錯事故防范與處理制度

1、成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織,由中心主任擔任組長,醫(yī)療康復部負責人任副組長,中心各科室負責人組成。辦公室設在醫(yī)務部,負責監(jiān)督本中心的醫(yī)療服務工作,檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況,接受患者對醫(yī)療服務的投訴并做好相關的咨詢服務以及醫(yī)療糾紛調(diào)查、核實工作。

2、制定防范、處理預案,主要內(nèi)容應是針對容易引發(fā)醫(yī)療差錯事故的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術水平、服務態(tài)度等因素制定相應預防措施,進行目標管理。

3、嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》處理醫(yī)療事故,可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議的報告制度。實行醫(yī)務人員→科室→醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組→中心主任報告制度,同時上報轄縣衛(wèi)生行政部門。

5、實行醫(yī)療差錯事故的責任分析、處罰及整改。

(1)對已發(fā)生的醫(yī)療差錯事故,社區(qū)衛(wèi)生服務機構應對醫(yī)務人員、科室在醫(yī)療差錯事故中的責任進行逐級分析,明確相關責任及程度。

(2)根據(jù)責任程度,即完全責任、主要責任、次要責任和輕微責任進行相應處罰,并根據(jù)造成差錯事故的原因,責成責任人、科室、機構進行整改。

第5篇 社區(qū)衛(wèi)生中心社區(qū)護理工作制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)護理工作制度

1.以健康為中心為有需求的社區(qū)居民提供護理、保健、康復等服務。

2.與全科醫(yī)生、防保人員組成健康服務團隊,進行人群的健康管理、重點人群的護理保健;

3.根據(jù)居民的主要健康問題,制定、實施護理工作計劃。有針對性的提出社區(qū)慢性病人的整體化護理方案,并指導病人家屬協(xié)助實施,及時向全科醫(yī)生反饋相關信息。

4.遵醫(yī)囑完成擔任社區(qū)衛(wèi)生服務工作中各項護理工作,并做好社區(qū)護理記錄。

5.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī),做好查對和交接班工作,嚴防差錯事故發(fā)生。

6.保證急救藥品、物品的使用,各種藥品分類放置,標簽明顯,字跡清楚,器械完好,每日清點,賬物相符并有記錄,做好交接。

7.做好消毒工作,按要求將醫(yī)療垃圾集中回收、處置,避免交叉感染發(fā)生。

8.為轄區(qū)居民開展各種健康教育健康促進活動。

第6篇 社區(qū)衛(wèi)生服務消毒制度

第一條 設專兼職人員負責消毒工作,制定規(guī)范,開展消毒滅菌效果的監(jiān)測

第二條 一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品用后必須消毒后毀形,進行無害化處理,禁止重復使用和回流市場。

第三條 運送傳染病人及其污染品、車輛、工具必須隨時進行消毒處理。

第四條 使用過的醫(yī)療器材和用品應先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌,其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和用品,應先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。

第五條 手部皮膚的清潔和消毒,要有專用洗手設備,按手的清洗方法和消毒指征,正確操作。

第六條 地面應及時清掃,保持清潔,有血跡、糞便、體液等污染時,應及時用含氯消毒劑拖洗消毒。

第七條 使用消毒滅菌藥械應掌握使用范圍、方法、注意事項;消毒滅菌液的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素。

第八條 開展全員消毒知識和技能培訓,掌握消毒知識,嚴格執(zhí)行消毒規(guī)范。

第7篇 社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)院藥品采購管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)院藥品采購管理制度

1、藥劑科在藥事委員會的領導下,負責全院的藥品采購、儲存和供應工作。除放射性藥品可由放射科按有關規(guī)定采購外,其他科室和個人不得自購、自制、自銷藥品。屬集中招標采購的藥品,堅決按市藥品集中招標采購領導小組規(guī)定進行采購。

2、藥劑科設置藥品采購員負責藥品的采購工作。藥品采購人員必須具有藥士以上職稱,并具備良好的政治思想素質(zhì)和專業(yè)技術知識。

3、采購藥品必須向證照齊全、資質(zhì)和信譽好的藥品生產(chǎn)、批發(fā)經(jīng)營企業(yè)采購。要選擇藥品質(zhì)量可靠、服務周到、價格合理的供貨單位。供貨單位由藥劑科提名,藥事管理委員會集體討論決定。藥劑科必須將供貨單位的證照復印件存檔備查。

4、采購人員根據(jù)臨床需要,依照醫(yī)院基本用藥目錄科學地制定采購計劃,交藥劑科主任初審,主管院長審核同意后方能采購。新品種必須由臨床科室提出申請,藥劑科初審,醫(yī)院藥事管理委員會通過后方可采購。

5、采購進口藥品時,必須向供貨單位索取《進口藥品檢驗報告書》和《進口藥品許可證》,并加蓋供貨單位的紅章。采購特殊管理藥品必須嚴格執(zhí)行有關規(guī)定。

6、采購人員不得采購'食'、'消'、'械'等非藥品及無批準文號、無廠牌、無注冊商標的藥品供臨床使用。

7、采購藥品必須執(zhí)行質(zhì)量驗收制度,如發(fā)現(xiàn)采購藥品有質(zhì)量問題,要拒絕入庫。對于藥品質(zhì)量不穩(wěn)定的供貨單位,要停止從該單位采購藥品。

8、強化藥品采購中的制約機制,嚴格實行采購、質(zhì)量驗收、藥品付款三分離的管理制度。藥劑科每年向藥事管理委員會匯報本年度采購藥品的品種、渠道、金額等情況,接受藥事委員會的監(jiān)督。

9、藥品采購人員不得收取供貨單位的回扣費。供貨單位給予的藥品讓利按有關管理規(guī)定執(zhí)行。藥品采購人員定期進行輪換。

第8篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病房藥品管理制度

社區(qū)衛(wèi)生服務中心病房藥品管理制度

一、為方便臨床科室治療和搶救,設立的小藥柜由護士長或指定一名責任心強,身體健康,品德高尚,業(yè)務熟練的護士保管,負責領藥和保管藥品,工作調(diào)動時要辦理移交手續(xù)。

二、小藥柜藥品的配備,以常用和搶救藥為主,其品種數(shù)量,不易過多,設立小藥柜的病房由藥劑科會同病房按需要協(xié)定品種數(shù)量,報分管領導批準后配備。

三、小藥柜不配備貴重藥品,可按醫(yī)院規(guī)定基數(shù)配備少量麻醉藥品,必須按麻醉藥品管理制度管理和使用。

四、小藥柜的藥品,分類存放,定期清點。檢查藥品質(zhì)量,防止積壓變質(zhì),發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊等藥品,停止使用,報藥劑科處理,小藥柜的藥品要做到帳物相符,并經(jīng)常檢查麻醉藥品、精神藥品的管理是否符合規(guī)定。

五、小藥柜的藥品只供住院病人按醫(yī)囑使用,非住院病人不得使用。

六、藥劑科定期檢查,隨時抽驗各病區(qū)小藥柜藥品管理情況。

第9篇 社區(qū)衛(wèi)生中心責任護理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心責任護理制度

(一)責任護士由護理專業(yè)水平較高的護理人員擔任,并帶領一組輔助護士共同組成責任護理小組,對一定床位的病人負責全面護理。

(二)護士長是實施責任制護理的具體領導者與組織者。其職能是抓好行政、技術和各級護理人員的管理丁作。

(三)責任護士在護士長領導下,對所管床位的病人實行八小時在班,二十四小時負責。做好入院介紹,闡明白己的職責。對所負責床位病人病史、飲食、生活等作全面了解,制定護理計劃,參與醫(yī)師查房,了解對護理的要求,有效地預防各種并發(fā)癥,做好恢復期病人的功能護理及飲食護理,進行衛(wèi)生宣教,辦理病人出院、轉科、轉院。及時寫好護理小結。

(四)輔助護士在責任護士帶領下,完成日常的治療、護理工作和必要的護理記錄,嚴格交接班制度。責任護士不在班時,輔助護士應對分管的床位病人全面負責,執(zhí)行護理計劃。

第10篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病歷書寫制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心病歷書寫制度

為規(guī)范我院醫(yī)務人員的病歷書寫工作,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,保護醫(yī)患雙方的合法權益,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,特制定本制度。

一、總則

1、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學管理醫(yī)院的信息資料,同時也是解決醫(yī)療爭議和判定法律責任的重要法律依據(jù),全體醫(yī)護人員應從法律角度嚴肅對待,認真書寫。

2、病歷一律采用寫實方法書寫,并符合真實、客觀、準確、完整、及時的原則。

3、本制度適用于各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。

二、病歷書寫基本要求

1、病歷書寫應按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《住院病歷評分標準》中有關質(zhì)量要求進行書寫。

2、所有病歷一律用藍黑墨水或碳素水筆書寫,嚴禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要,可用紅藍鉛筆描記。需復寫的資料可以使用藍和黑色油水的圓珠筆。

3、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責任,修改時,應嚴格按照《校對符號及其用法》國家標準中的要求進行修改,并注明修改日期和簽署全名。

4、病歷內(nèi)容應確切完整,層次分明,條理清晰,文句通順,字跡清楚,標點符號正確。嚴禁弄虛作假,嚴禁涂改、剪貼。

5、表格病歷無空缺;續(xù)頁無空行;住院號、姓名、編頁序號填寫完整。

6、簡化字應以1964年頒布的第二批簡化字為準;中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或世界慣例書寫;藥名可用漢字、英文書寫,不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學分子式,避免錯別字。

7、記錄應使用醫(yī)學常用詞匯、術語和國家法定的計量單位,不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語,患者敘述的診斷名詞和藥名應加引號''。

8、診斷和手術名稱應按《icd-10》和《icd-9-cm3手術分類》的統(tǒng)一規(guī)定,采用中文填寫。

9、病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日,急診患者和危重患者的記錄,應注明時刻。記錄結束后,書寫人應簽全名,且簽名清楚易認;實習醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。

10、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)護人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。

11、同一事件時間記錄必須作到一致性。

三、門診病歷書寫要求

1、門診病歷由病員填寫好一般項目,醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。

2、初診或疑難患者的檢查應比較全面,以便復診時參考。如患者拒絕作必要的檢查時,應記錄檢查的名稱并請患者在門診登記本上簽名留證。

3、門診患者需要進一步住院診治時,應征求患者意見,如同意由醫(yī)師簽寫入院證。如患者拒絕住院治療,應在門診登記本上注明患者拒絕住院治療并簽字留證。

四、急診病歷書寫要求

1、急診患者由首診醫(yī)師負責書寫統(tǒng)一的急診病歷。

2、如屬無名氏,且神志不清者,病歷記錄必須注明事由,同時應記錄護送人的姓名及單位。

3、請他科會診時,應記錄請會診時間,會診醫(yī)師應記錄會診的時間和提出的診治意見。

4、病歷記錄包括:

(1)急救措施及實施時間,急救用藥及藥物劑量和使用方法。

(2)向家屬交待病情及家屬的意見。

(3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。

5、搶救無效而死亡的患者,應記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。

6、急診患者離院時,應記錄離院時患者的情況,包括:生命體征、神志、離院時間及其醫(yī)囑。

7、需住院診治的患者,應記錄離科時患者的情況和時間。

8、留觀患者的病情記錄,按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。

9、急診科需妥善保存急診病歷。

五、住院病歷書寫要求

(一)書寫時間和審閱要求:

1、新入院患者由主管醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷。

2、入院不足24小時的患者,可只書寫出院記錄,但病程記錄應詳細記錄主述、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。

3、入院不足24小時死亡的患者,可只書寫死亡記錄,但病程記錄應詳細記錄主述、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。

4、急癥和危重患者入院后,值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄,在不妨礙搶救的前提下,盡快完成病歷。

5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字;低年資住院醫(yī)師書寫的病歷,由主治醫(yī)師修改和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。

6、住院時間過長的患者,每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫,主治醫(yī)師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

7、醫(yī)師變更時,由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時,由轉出科室醫(yī)師及時書寫專科記錄,接收科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成接受記錄。?？苹颊邔傥Ｖ鼗颊?應及時完成接收記錄。

(二)病程記錄書寫要求:

1、病程記錄應及時記錄病情發(fā)展和變化的分析判斷,處理措施及治療效果等。急危重患者隨時記錄;一般患者至少3天記錄1次;病情穩(wěn)定慢性患者每周記錄2次。凡下病危通知患者,每日均應有記錄,危重患者或病情突然變化時應隨時記錄。

2、患者入院當天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及依據(jù)、必要的鑒別診斷以及診療意見。

3、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括:

(1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析、當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

(2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定、處理情況及治療效果)。

(3)與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告,應有確切的記錄。

(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。

(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時,應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。

(7)胃鏡、纖支鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后,均應有術后情況記錄。

(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查,應有相關的記錄,并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。

(9)患者死亡后,其委托人(代理人)拒絕尸解,應有相關記錄。

(10)與患者委托人(代理人)交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應有記錄;手術患者應有與其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

(11)手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

(12)患者出院當日應有記錄,重點記錄患者出院時的情況。

(13)自動出院者,應記錄注明,并有患者委托代理人的簽名。

4、新入院患者兩天內(nèi),主治醫(yī)師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù),對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析,一律不作記載。凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時,均應注明查房醫(yī)師的職稱。

5、上級醫(yī)師查房后2-3天內(nèi),主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

6、凡實習醫(yī)師書寫的記錄必須有上級醫(yī)師審閱簽字。

7、患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時,按《會診制度》規(guī)定進行會診。同時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

8、大查房和多科會診時,由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。記錄中,一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析,而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。

9、凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時,應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應職稱。

10、危重患者搶救記錄必須反應出整個過程,包括:上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11、在實施保護性醫(yī)療措施時,經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后決定是否告知患者本人。其決定意見應及時記錄,并有患者委托代理人簽名認可。

(三)專項記錄書寫要求:

1、手術患者必須填寫'手術同意書'。

2、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫麻醉記錄。

3、在術后24小時內(nèi),手術醫(yī)師必須完成手術記錄,同時應有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后,由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi),按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄,并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后,經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)完成出院記錄。

6、病歷首頁一律由主管醫(yī)師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準,一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫,危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

8、每例出院患者,必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。

(四)醫(yī)患合同書寫要求:

1、在簽署各種醫(yī)患合同時,經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風險,并就這些問題與患方進行溝通。

2、各種醫(yī)患合同中,凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫的,則由其法定代理人或委托人簽署。

3、具備完全民事行為能力的患者,因文化水平低不能完成簽署者,可由他人代寫,但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

4、不具備完全民事行為能力的患者,則由其法定代理人或近親屬簽署。

5、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時,醫(yī)務人員應在當天病程記錄中,如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

6、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容,必須填寫完整、準確。

(五)檢驗和檢驗報告單書寫要求:

1、各種檢驗和檢驗報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值,同時應有參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外,應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡清晰,字句通順,書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足,原則上不報告疾病診斷,但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。

7、凡醫(yī)技輔助科室的報告單上,不得使用'建議進一步作**檢查'之類的語言,并嚴禁書寫'此改變可能系**損害'等推論性語言。

8、所有檢查資料和報告結果應有存檔,并妥善保存。

9、進修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨出報告,其簽署報告結果必須有上級醫(yī)師復核簽字。

第11篇 社區(qū)衛(wèi)生服務中心病案管理委員會工作制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心病案管理委員會工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行《國際疾病分類法》,檢查指導按'分類法'對病案進行處理,使符合規(guī)范。

2、保證衛(wèi)生行政部門關于病歷檔案工作的規(guī)定和條件,在我院貫徹執(zhí)行,維護病案完整和質(zhì)量,制定病案管理制度,負責病案管理人員的考核和提供晉升意見。

3、按照四川省衛(wèi)生廳編印的《病歷書寫規(guī)范》,制定我院病歷檢查質(zhì)量標準,評審辦法,組織檢查病歷書寫質(zhì)量,提出改進措施,保證病案的科學性、完整性和真實性。

4、對各科室病歷質(zhì)量按月逐份進行檢查、評分、定級、對死亡病歷、急重病歷、手術病歷和新開展技術病歷要列為檢查重點,檢查結果及時反饋有關科室。

5、每季度召開一次例會,討論有關病歷書寫,醫(yī)療表格和統(tǒng)計表格,審批這些表格的打印和復印存在的問題及解決辦法。

6、委員會要在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用,推進密切協(xié)作,提高病歷書寫與病歷管理的質(zhì)量。

7、委員會要向院長提出年初計劃和年終總結報告。

第12篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病歷管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心病歷管理制度

為了加強病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī),制定本制度。

1、醫(yī)院設立病案室具體負責醫(yī)院的病歷和病案的保存與管理工作。

2、門(急)診病歷由患者負責保管;住院病歷由醫(yī)院負責保管。

3、醫(yī)院應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4、除涉及對患者實施醫(yī)療行為的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務科同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄漏患者隱私。

5、醫(yī)院建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,病歷上應當標注頁碼。

6、住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,由專門人員負責攜帶和保管。

7、病案室受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請:

(1)患者本人或其代理人;

(2)死亡患者近親屬或其代理人;

(3)保險機構。

8、病案室負責受理復印或復制病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料:

(1)申請人是患者本人的,應當提供有效身份證明;

(2)申請人是患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;

(3)申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的影響身份證明,死亡患者及其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

(5)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或代理人同意的法定證明材料,患者死亡的,應提供死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

10、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,醫(yī)院應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

11、病案室可以為申請人復印或復制的病歷資料包括:住院病歷的住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

12、病案室受理復印或復制病歷資料的申請后,由專人將需要復印或復制病歷資料在申請人在場的情況下復印或復制。并在核對無誤后由信息科加蓋證明印記。

13、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)務科應當在患者或患者代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例條例記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務科保管。封存的病歷可以是復印件。

14、住院病歷原則上永久保存。