第1篇 醫(yī)院核心制度：病歷管理制度

醫(yī)院十四項核心制度:病歷管理制度

一、醫(yī)院應加強病歷管理,嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)

療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。

三、對病歷應有適宜的編號系統(tǒng),病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

五、病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至48小時內(nèi)回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,

六、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經(jīng)醫(yī)院管理部門核準,可以按規(guī)定摘錄病史。

七、醫(yī)院應有病歷的安全管理制度,設施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復印應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

九、住院病歷原則上應永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內(nèi)容予以保密。

十、醫(yī)院不斷充實病案管理人員,盡早使專門從事住院病歷管理人員,與醫(yī)院病床位比不少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員,與醫(yī)院日均門診量的比不少于1:3000。

第2篇 醫(yī)院核心制度之醫(yī)生值班、交接班制度

醫(yī)院十三項核心制度之醫(yī)生值班、交接班制度

1. 值班醫(yī)師:在上級醫(yī)師領導下進行工作,服從上級醫(yī)師分配,堅守工作崗位,不得擅自離崗。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。對病人嚴密觀察,做好各項記錄。交接班及醫(yī)療文書的登記工作。

1.1 經(jīng)治醫(yī)師:與值班醫(yī)師做好交接班工作。

1.2 主任醫(yī)師:做好交接班講評工作。

2. 值班時間、紀律、要求

2.1 時間:病房實行24小時值班制度,值班時間分為日班和夜班,日班自上午8時晨交班起至下午17時,夜班自下午17時至次日上午8時晨交班。

2.2 值班期間值班人員應嚴格遵守值班紀律,堅守工作崗位,履行職責。

2.3 病房值班按照每月排班表進行輪替,值班人員不得以任何理由缺席值班。

2.4 值班人員之間在協(xié)商的基礎上可以相互換班并匯報病房住院總,但排班表上的當值醫(yī)生有責任督促換班醫(yī)生準時到崗。若發(fā)生換班醫(yī)生沒有準時到崗或脫崗,由該換班醫(yī)生負全部責任。如因某些特殊原因造成的遲到情況,由醫(yī)務科和人事科調(diào)查情況后再做處置決定。

2.5 值班醫(yī)生不得讓沒有值班資格的醫(yī)生或其他人員代班,否則以曠工論處。

2.6 值班醫(yī)生接班前必須認真閱讀交班報告及查看病歷醫(yī)囑,交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療等交代不清,應立即查問交班醫(yī)師。接班時如發(fā)現(xiàn)交班有問題,應由交班者負責解決或說明;接班后如因交班不清,發(fā)生差錯事故應由接班者負責。

2.7 夜間必須在值班室留守,值班者如因有搶救、急會診等工作確需短暫離開者,應將去向告知值班護士并在白板上注明,禁止離院,杜絕無故離崗。

2.8 值班醫(yī)師對交接本上的病例進行查房,了解核實病情和診療情況,便于值班期間病情的觀察和處理。

2.9 處理各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時情況和問題,對當天手術病例、新病人、危重患者、急診入院病人等特殊檢查病人重點查房,危重病人床邊交班。

2.10 遇有疑難問題處理,應及時向上級醫(yī)師或行政總值班請示匯報。夜間休息時遇有護士或病人家屬呼叫,應立即對診視病人進行處理,嚴禁在床上開口頭醫(yī)囑或電話遙控。

2.11 急會診10分鐘內(nèi)到場。

2.12 參加下午主任查房并做好記錄。交接本上必須注明'***主任查房'。

2.13 每日晨交班,值班醫(yī)師應將病人情況向上級醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病人的情況及尚待處理的工作。

2.14 值班醫(yī)師應耐心、仔細解答病人及家屬關于醫(yī)療的詢問。

2.15 值班結束前必須完成本班的各項工作,寫好交班報告及各項文字記錄單,處理好用過的物品。在交接班記錄本上對值班期間發(fā)生的重要情況和下一班需要重點關注的病人進行記錄;遇有特殊情況,必須做詳細交代,與接班者共同做好工作方可離去。

2.16 值班醫(yī)生書寫交班報告,要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性,運用醫(yī)學術語。

2.17 在接班者未到之前,交班者不得擅自離開崗位,否則以曠工論處,并對由此產(chǎn)生的一切后果負全責。

3. 交接班時間、要求、記錄

3.1 時間:下午17時值班醫(yī)師與病人經(jīng)治醫(yī)師交接班;次日上午8時晨會,值班醫(yī)師向全科進行交班。

3.2 床位(手術)醫(yī)師下班前必須在交班本上做簡要記錄。

3.3 重危病人應床邊交接班。但須注意保護性醫(yī)療措施制度,值班醫(yī)師接班后親自查看、了解、核實病情和診療情況,以便于值班期間病情的觀察和處理。如有疑問應及時提出,交接清楚以免貽誤治療或發(fā)生差錯,接班后發(fā)生的一切問題原則上應有接班者負責。

3.4 重危病人、新入院病人、當天手術患者應列入交接班范圍。

3.5 每日晨會交班由病區(qū)主任或主治醫(yī)師主持,全體人員參加。值班人員應詳細報告病員出入數(shù),新病人、重危病人、手術、特殊檢查前后病人的病情變化及尚待處理的工作,并應有書面的交接班記錄,交接班本上必須注明患者姓名、性別、住院號及有關內(nèi)容。

3.6 病區(qū)主任總結講評,布置查房工作;針對存在的醫(yī)護缺陷與不足重點點評,作醫(yī)教研、階段性工作的布置及檢查。

3.7 交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;通過書面交班不僅將重危病人、手術病人的病情觀察及處理的責任正式移交給值班醫(yī)師,同時值班醫(yī)師根據(jù)書面交接,有重點進行查房,使臨床醫(yī)療工作得到延續(xù)。

3.8 交班記錄應當由交接班醫(yī)師于交接班后24小時內(nèi)完成。

3.9 交(接)班內(nèi)容:交班或接班日期;病人總數(shù);出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術、死亡人數(shù);新入院、重危病人、搶救病人的姓名、性別、年齡、住院號、床位號、疾病診斷、醫(yī)師簽名等;手術前后或有特殊檢查處理,病情變化及思想情緒波動的病人均應詳細交班。

第3篇 醫(yī)院核心制度之查對制度

醫(yī)院十三項核心制度之查對制度

1.臨床科室查對制度開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

1.1執(zhí)行醫(yī)囑時要進行'三查七對':擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

1.2清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。

1.3給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。

1.4輸血前,需經(jīng)兩人共同查對,對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型、血袋號、輸血量等確定無誤后方可輸入;輸血時須注意觀察,輸血后,袋內(nèi)余血保留12-24小時,以備必要時查對。

2.醫(yī)囑查對制度

2.1主班護士將醫(yī)囑輸入電腦,更改藥卡、針卡、書寫臨時醫(yī)囑后,應兩人核對無誤,方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,同時向護士長匯報。

2.2執(zhí)行臨時醫(yī)囑前須核對床號、姓名、藥物、劑量、用法、需注明執(zhí)行時間并簽名。如對醫(yī)囑有疑問,待問清楚后再執(zhí)行。

2.3口頭、電話醫(yī)囑不執(zhí)行,如遇特殊情況(如搶救)醫(yī)生下口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者復述一遍然后執(zhí)行,并及時補寫醫(yī)囑。保留用過的空安瓿,經(jīng)核對無誤方可丟棄。

2.4重整醫(yī)囑經(jīng)核對,護士長每天查對醫(yī)囑一次。

3.發(fā)藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標本的查對制度。

3.1發(fā)藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標本前必須嚴格執(zhí)行三查七對制度。

3.2三查:操作前、操作中、操作后查對。

3.3七對:核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法。

3.4門診注射應核對姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法,告知注射時間、方法、地點等。

3.5操作前應檢查藥品有效期、藥品質(zhì)量:

如(a)水劑、片劑有無變質(zhì)。

(b)有無混濁沉淀。

(c)安瓿針劑有無裂縫。

(d)瓶口有無松動。

3.6擺藥后需經(jīng)人核對,準確無誤方可使用。

3.7應用易致過敏藥物前,需詢問病人及家屬有無過敏史,必要時作藥物過敏試驗。使用毒、麻藥物時,要反復核對,劑量要正確,用后保留安瓿以備用復核,同時給予多種藥物時,需注意配伍禁忌。

3.8注射、發(fā)藥時,如病人或家屬提出疑問,應及時查清方可執(zhí)行。

3.9搽藥前還應查對藥物的先后次序和部位。

4.手術室查對制度

4.1送病人前、入手術室前、手術前三次仔細核對床號、姓名、手術部位、手術時間、麻醉方法、術前用藥、術前準備(備皮、普魯卡因皮試、禁食等)。

4.2麻醉實施前,三方需依次對患者的14項內(nèi)容進行核對,包括身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

4.3手術開始前,三方需共同核查三項內(nèi)容,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內(nèi)容。

4.4最后在患者離開手術室前,三方要共同完成四項核查,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查,并清點手術用物、確認手術標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內(nèi)容。

4.5手術安全核查應由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》,并在上面簽字。核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進行下一步操作,不得提前填寫表格。

5.輸血查對制度

5.1去血庫取血時,需查對病人床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結果、血量、采血日期、血液無凝血塊和溶血、血瓶有無裂痕,并在配血本上簽全名(取血者、核對者)、日期、時間。

5.2輸血前需查對輸血單與血袋標簽上的供血者姓名、血型、血庫編號和有效期、血量相符。

5.3輸血前必須經(jīng)兩人核對床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結果,確認無誤簽名后方可輸入,輸血時需注意觀察,保證安全。

5.4輸血完畢,供血者血袋需保留到病人確無輸血反應方可處理。

5.5檢驗科在進行血型鑒定和交叉配血試驗,工作時必須兩人'雙查雙對'。

5.6發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、采血日期及血液質(zhì)量等。

6.藥房查對制度

6.1配方時,藥學專業(yè)技術人員調(diào)劑處方時必須做到'四查十對'。查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。

6.2發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。

7.檢驗科查對制度

7.1采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

7.2收集標本時,查對科別、姓名、性別、化驗單聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

7.3檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符。

7.4檢驗后,查對目的、結果。

7.5發(fā)報告時,查對科別、病房、病人信息。

7.6應指定專人經(jīng)?；蚨〞r檢查試劑的準確性。

8.病理室查對制度

8.1收集標本時,查對科室、姓名、性別、病理單聯(lián)號、標本、固定液。

8.2制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

8.3診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

8.4制片后,查對病理申請單與切片的編碼、標本名稱、病人姓名、科別。

8.5癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復查無誤后再發(fā)出。

8.6發(fā)報告時,查對病人信息、科別、病房。

9.放射科查對制度

9.1檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

9.2發(fā)報告時,查對病人信息、攝片部位、科別。

9.3*線攝片時,如有疑問,應及時請上級醫(yī)師核對;*線診斷報告盡量做到集體討論后發(fā)出。

9.

4特種造影檢查前要查對藥名、劑量、過敏史。

10.消毒供應中心查對制度

10.1準備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

10.2發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期及件數(shù)。

10.3收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10.4對高壓滅菌消毒要定期檢查所有的壓力、時間、bd包檢測結果;化學滅菌要查對溶液濃度,浸泡時間。

11.特殊檢查室查對制度(心電圖、肌電圖、超聲波等)

11.1檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

11.2診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

第4篇 醫(yī)院核心制度：疑難病例討論制度

醫(yī)院十四項核心制度:疑難病例討論制度

一、疑難病例是指入院一周以上卻未確診、治療效果不佳的病例。

二、凡遇疑難病例,均應組織集體討論。討論分為科內(nèi)、科間討論。

三、入院一周未確診的病例,應組織科內(nèi)討論。科內(nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)師提出,科主任或主任副主任)醫(yī)師主持,組織科內(nèi)有關人員參加。組織討論前,經(jīng)治醫(yī)師應事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,并報告病情。

四、入院二周未確診的病例,應組織科間討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任提出,報請醫(yī)務科組織全院相關科室的專家參加討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任主持,必要時也可邀請醫(yī)務科派人主持,以便于各項工作的協(xié)調(diào),盡早制定治療方案?？崎g聯(lián)合討論時,由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。

五、參加討論人員,應根據(jù)討論目的發(fā)表自己的意見,以便盡早明確診斷,提出治療方案。討論結果,由主持人負責歸納總結。

六、討論過程中,主管醫(yī)師應做好書面記錄?！兑呻y病例討論記錄本》應記錄的內(nèi)容包括:

(一)討論日期;

(二)主持人及參加人員的專業(yè)技術職務;

(三)病情報告;

(四)討論目的;

(五)參加討論人員的發(fā)言、討論意見等;

(六)討論結果。

七.討論最后形成的確定性或結論性意見,主管醫(yī)師應及時納入病案。

第5篇 醫(yī)院核心制度之手術前討論制度

醫(yī)院十三項核心制度之手術前討論制度

1. 對重大、疑難及新開展的手術,必須進行術前討論。一般手術,術前要進行相應的討論。

2. 凡難度較大及大手術和新開展的手術,都需認真討論和周密準備。術前討論由科主任或負責主治醫(yī)師主持,手術醫(yī)師及有關人員必須參加,必要時邀請有關麻醉人員參加討論。

3. 術前討論一般在手術前2-3天內(nèi)完成,緊急較大手術中隨時召開。

4. 討論內(nèi)容包括:

4.1 完成患者家屬談話,了解患者的思想情況與要求。

4.2 是否履行了手術協(xié)議。

4.3 明確患者的手術條件,經(jīng)治醫(yī)師必須提供患者的全面資料,包括一般情況、體格檢查、實驗室檢查及必要的輔助檢查等各項資料。

4.4 明確入院診斷、擬行手術名稱、術前準備情況、手術可能發(fā)生的危險、意外和并發(fā)癥及其它預防措施。

4.5 根據(jù)患者的病情,全身綜合情況,病變部位及手術目的,選擇最佳手術的方法(術式)。

4.6 步驟及注意事項。

4.7 麻醉藥物和方法的選擇。

4.8 對手術室配合的要求。

4.9 術后注意事項。

5. 討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷和鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由經(jīng)治主治醫(yī)師補充。

6. 討論時應充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據(jù),最后盡可能達到意見統(tǒng)一,科主任或負責主治醫(yī)師作出明確結論。

7. 術前討論意見及結論應要詳細地記入病歷。

第6篇 醫(yī)院核心制度之會診制度

醫(yī)院十三項核心制度之會診制度

1. 會診類別

1.1 院內(nèi)一般會診:科室自行聯(lián)系。會診后,受邀科室必須在會診單上書寫診療意見。

1.2 院內(nèi)大會診:凡涉及需院內(nèi)多科室共同研究解決的重要跨科及疑難病例,由科主任或主診醫(yī)師向醫(yī)務科提出,召集有關科室醫(yī)務人員參加。會診由申請科室主任主持。

1.3 院外會診:凡本院不能解決的疑難病例,由科主任提出,主管醫(yī)師填寫院外會診申請單。經(jīng)醫(yī)務科同意后,由醫(yī)務科與有關單位聯(lián)系邀請,確定會診時間。

1.4 外院邀請我院會診:由醫(yī)務科審核批準,科主任安排副主任以上醫(yī)師前往會診。(嚴格執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》)

1.5 外省市會診需報分管院長及人事科同意后,方可出診。

2. 院內(nèi)一般會診分為病區(qū)普通會診和病區(qū)急會診

2.1 病區(qū)一般會診

2.1.1 總體要求:凡遇疑難病例,住院7日內(nèi)未確診或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應及時申請會診。申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查以及初步診斷、會診目的與要求,并將上述情況認真填寫在會診單上。主治醫(yī)師以上人員簽字后,送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求,派主治醫(yī)師以上人員完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案。會診醫(yī)師應將會診意見(包括診斷及處理意見等)詳細記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復雜病例,應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,上級醫(yī)師及時提出具體指導意見。如接受會診的科室認為病人需要轉(zhuǎn)科治療,可提出轉(zhuǎn)科治療建議。本院住院病人因病情需要他科會診或轉(zhuǎn)科會診者,需經(jīng)分管床位的主治醫(yī)生提出申請,并經(jīng)當班副主任醫(yī)師或科室主任審簽同意。

2.1.2 會診簽發(fā):主治醫(yī)師。

2.1.3 時間要求:一般會診24小時內(nèi)完成。

2.1.4 會診醫(yī)師:要求主治以上醫(yī)師前往會診。

2.1.5 會診記錄:會診診斷及處理意見詳細記錄。

2.1.6 會診陪同:床位醫(yī)師匯報病情。

2.2 院內(nèi)急會診

2.2.1 危重患者應先進行搶救,不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者,應邀會診科醫(yī)師迅速到達申請科進行會診。本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的'急、危、重'患者;會診單上注明'急'字;搶救會診、氣管插管可以采用電話邀請。

2.2.2 會診簽發(fā):主治醫(yī)師簽發(fā)會診單。

2.2.3 時間要求:隨叫隨到,即時到達。

2.2.4 時間記錄:到位時間確定,從被邀科室受到會診單或電話起至到達的時間止,記錄精確到分鐘。

2.2.5 會診醫(yī)師:科室二值班,必要時匯報請示上級醫(yī)師。

2.2.6 會診記錄:會診醫(yī)師所在科別、會診時間、會診意見、會診醫(yī)師簽名等。

2.2.7 會診陪同:值班醫(yī)師。

3. 院內(nèi)大會診

3.1 疑難病例需多科會診者,由邀請科室科主任提出,一般應提前1~2天將病情摘要、會診目的、會診時間,書面通知被邀請科室,召集相關科室醫(yī)務人員參加,必要時醫(yī)務科參加。

3.2 會診簽發(fā):科主任簽發(fā)會診單。

3.3 書寫會診單要求:病史、體檢、必要的輔助檢查以及會診目的、要求;申請醫(yī)師簽名。

3.4 時間要求:協(xié)商后指定時間。

3.5 會診醫(yī)師:點名副高以上或高年資主治醫(yī)師;由科主任確定外院專家人選。

3.6 大會診流程:科主任主持,經(jīng)治醫(yī)師匯報病史,體檢及主要輔助檢查結果;科主任補充情況,共同查看病人;會診醫(yī)師提出會診意見;科主任歸納專家意見、綜合分析、小結確定診治方案。

3.7 記錄內(nèi)容:會診內(nèi)容記錄詳細,最后由專家確認;內(nèi)容包括會診醫(yī)師所在科別、醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

4. 邀請外院會診

4.1 本院不能解決的疑難病例。

4.2 會診簽發(fā):醫(yī)務科簽發(fā)會診單。

4.3 會診單書寫:病情摘要、重要檢查、邀請會診醫(yī)院、科室、醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診目的、理由、時間和費用等情況,并加蓋公章。

4.4 流程:如因病情變化經(jīng)治醫(yī)師認為需要院外會診者應向患者說明會診目的、費用等問題,征得患者同意;若患者不具備完全民事行為能力時,征得其授權委托人或監(jiān)護人同意;若患者或其家屬提出的院外會診要求,應征得經(jīng)治醫(yī)師同意。經(jīng)科室主任同意并向醫(yī)務科提出申請;書面發(fā)出會診邀請函;用電話或電子郵件等方式提出會診邀請的,應當及時補辦書面手續(xù)。

4.5 會診費用:屬醫(yī)院提出診療需要邀請的,費用由醫(yī)院承擔;屬患方主動要求提出邀請的,費用由患方承擔。

4.6 會診陪同:經(jīng)治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師。

5. 外院邀請會診

5.1 必須由醫(yī)務科審核。

5.2 下列情況不屬于會診范圍:

5.2.1 會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質(zhì)。

5.2.2 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

5.2.3 邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治技術條件的。

5.2.4 未經(jīng)醫(yī)院及科主任同意,私自前往外院會診或手術。

5.2.5 無法保障醫(yī)院本身醫(yī)療力量。

5.2.6 醫(yī)院規(guī)定的其他情形。

5.3 會診流程

5.3.1 醫(yī)務科接到會診單位發(fā)出的邀請單審核后,與被邀請的科室和醫(yī)師聯(lián)系,如邀請科室、醫(yī)師不能派出前往會診時,應立即告知邀請醫(yī)務科。

5.3.2 接受會診任務的醫(yī)師,應當詳細了解患者的病情,親自診查患者,完成相應的會診工作,并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

5.3.3 會診過程中應當嚴格執(zhí)行相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。如發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作,應當及時告知邀請醫(yī)院,并終止會診。

5.3.4 發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術力量、設備、設施條件不適應收治該患者,或者難以保障會診質(zhì)量和安全的,應當建議轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。

5.3.5 會診結束后,邀請醫(yī)療機構將會診情況通報醫(yī)院。醫(yī)師在2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告科主任和醫(yī)務科。

5.4 會診醫(yī)師:對方點名的副高以上醫(yī)師;未點名由科主任安排;急會診可由高年資主治參加。

5.5 會診時間:一般會診在3~5天之內(nèi)完成,急會診當天完成。

5.6 會診費用:收取

會診費用,統(tǒng)一交付醫(yī)院財務科。

第7篇 醫(yī)院核心制度：術前討論制度

醫(yī)院十四項核心制度:術前討論制度

一、凡手術分級達3-4級擇期手術病例,科室必須組織術前討論,并詳細記錄。

二、按照技術職責權限和范圍,確定手術醫(yī)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。

三、討論一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加,必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

四、凡風險性較大的的手術、雖已廣泛應用于臨床,但在本院屬首次開展的手術、重要臟器切除、診斷未明確的探查手術、手術后病情危重須進行的二次手術(含同一病人24小時內(nèi)需再次手術的)、被手術者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等(特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等)、各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g、涉及法律風險,可能引起司法糾紛手術、邀請外院醫(yī)師參加手術者手術、人體器官移植手術、重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術、衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術準入要求手術,除術前要仔細討論外,科主任還應選定有經(jīng)驗的醫(yī)師擔任手術者,并報醫(yī)務科、業(yè)務副院長批準,填寫手術審批表經(jīng)醫(yī)教科批準(急診可先搶救及時補批),必要時由醫(yī)務科組織有關專家參與討論。

五、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料),提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由分管主治醫(yī)師補充。

六、制訂手術方案,預計術中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應的預防措施,確定術后觀察注意事項、護理要求等。

七、討論時,參加人員應充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論依據(jù),最后盡可能達到意見統(tǒng)一,并作出明確的結論,然后由科主任簽字。

八、急診手術必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后,確定手術方案、步驟、應對手術中可能出現(xiàn)的問題的方法,按技術職責權限范圍規(guī)定,確定術者、助手等。做好術前談話,并履行簽字手續(xù)。

九、術前討論意見及結論應及時書寫完成,并及時納入病案和《危重疑難病人討論本》。

第8篇 醫(yī)院核心制度之死亡病例討論制度

醫(yī)院十三項核心制度之死亡病例討論制度

1. 討論范圍:所有死亡病例均討論、記錄。

2. 病人死亡后,必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行討論,有糾紛的死亡病例必須及時向醫(yī)務科報告;尸檢病例,待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

3. 死亡病例討論,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師主持,本科醫(yī)護人員和參與搶救的醫(yī)師、護士均應參加,必要時請醫(yī)務科派人參加。

4. 病史死亡記錄內(nèi)容:入院時間、死亡事件、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變,搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡討論記錄、死亡診斷等;記錄死亡事件具體到分鐘。

5. 死亡病例討論程序:

5.1 討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。

5.2 討論時床位醫(yī)師匯報病史;負責搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過,陳述死因;主治醫(yī)師補充診治過程、死亡原因,指出可能存在的問題;主任(副)醫(yī)師重點對診療、治療(搶救)、死因存在的不足進行進一步綜合分析,提出改進措施。

5.3 討論內(nèi)容應包括:①診斷;②治療;③死亡原因;④應吸取的經(jīng)驗教訓。

6. 各科建立專用死亡討論記錄本,在進行死亡病例討論時,指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄,記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、三級醫(yī)師發(fā)言討論意見、應汲取的教訓等。

7. 死亡討論記錄本應指定專人保管,未經(jīng)分管院長或醫(yī)務科同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。

8. 經(jīng)治醫(yī)師對特殊病例討論的發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理,經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后,報醫(yī)務科備案。

第9篇 醫(yī)院核心制度：查對制度

醫(yī)院十四項核心制度:查對制度

一、臨床科室

(一)開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病人姓名、性別、床號、住院號(門診號)、診斷。

(二)醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前,應核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。

(三)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行'三查七對':擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

(四)醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行,執(zhí)行醫(yī)囑時,不明白要核查清楚?？陬^醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。

(五)搶救時,對口頭醫(yī)囑,護士要重復一遍后,方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時,須經(jīng)二人核對。

(六)清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。

(七)給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。

(八)輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。

(九)輸血

1.護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時,必須核對病人姓名、性別、床號,領血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。

2.輸血前,應核對病人姓名、床號、血型(包括老血型)、種類、劑量、住院號、交叉實驗單、反應卡、血袋號,需經(jīng)兩人核對無誤后,方可輸入。

3.輸血時須注意觀察,保證安全。

(十)醫(yī)護人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時,必須認真、仔細、準確、及時,反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時,應暫時停止,并及時向有關醫(yī)師提出,待得到解決時再執(zhí)行。

二、手術室

(一)接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料。

(二)實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。

(三)有關人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標,手術器械是是否齊全,各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

(四)手術切皮前,實行'暫定',由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

(五)凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

(六)除手術過程中神志清醒的患者外,應使用'腕帶'作為核對患者信息依據(jù)。

(七)使用麻毒限劇藥物時,應仔細核對,并經(jīng)二人復查后方可使用。

(八)各種注射完畢后,將安瓿留下,以備考察,待手術完畢后方可丟失。

三、藥房

(一)配方前,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

(二)配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。

(三)發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。

四、血庫

(一)血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要'雙查雙簽',一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

(二)發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

(一)采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(二)送驗標本應新鮮,收集方法和安放容器應正確,標本容器上應有標記,檢驗單應逐項填寫。

(三)收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

(四)檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質(zhì)量。

(五)檢驗后,查對目的、結果。

(六)發(fā)報告時,查對科別、病房。

六、病理科

(一)收集標本時,查對科別、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本數(shù)量、固定液。

(二)制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

(三)診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

(四)發(fā)報告時,復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

(五)惡性腫瘤及疑難病例的病理診斷報告必須經(jīng)上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。

七、醫(yī)學影像科

(一)檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(二)治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(三)使用造影劑時應查對病人對造影劑是否過敏。

(四)發(fā)報告時,查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

(一)各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

(二)低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。

(三)高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

(四)針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應室

(一)準備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

(二)發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。

(三)收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(四)高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

(一)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

(二)診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(三)發(fā)報告時查對科別、病房、姓名、性別。

其他科室應根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。

第10篇 醫(yī)院核心制度之三級醫(yī)師查房制度

醫(yī)院十三項核心制度之三級醫(yī)師查房制度

1. 查房時間

1.1 主任(副)醫(yī)師:每周至少查房1次;負責病區(qū)大查房。

1.2 主治醫(yī)師:帶領實習醫(yī)師、住院或進修醫(yī)師每周查房不能少于2次,重危病人隨時查房。

1.3 住院、進修醫(yī)師:每日查房3次(包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房)。

2. 新入院病例:住院醫(yī)師應當于病人入院2小時內(nèi)查房,并于8小時內(nèi)完成首次病程錄;主治醫(yī)師應當于病人入院48小時內(nèi)查房,并完成主治醫(yī)師首次查房記錄;主任(副)醫(yī)師應當于病人入院72小時內(nèi)查房,并完成主任醫(yī)師查房記錄。

3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未滿一周出院者,需具備三級查房記錄。主任查房記錄中應包括:疾病診斷依據(jù),必須鑒別的鑒別診斷,治療原則,治療過程中應注意的問題。

4. 危重病例:住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時請上級醫(yī)師臨時查房。主任查房記錄中應包括:當前主要矛盾,解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

5. 疑難病例:每周必須進行三級查房,必要時組織院內(nèi)、外會診。主任查房記錄中應包括:癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義,明確診斷的途徑、措施和方法。

6. 住院醫(yī)生應在查房前做好充分的準備工作,如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查并提出診治意見,并做出明確的指示。

7. 查房內(nèi)容:

7.1 住院、進修醫(yī)師查房

7.1.1 查房對象:對分管病人進行系統(tǒng)查房,危重患者隨時查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者。

7.1.2 查房準備:體檢、輔助檢查報告、醫(yī)囑。

7.1.3 查房內(nèi)容:督促上級醫(yī)師查房時實習醫(yī)師的準備工作,完成病史(主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史)、體檢(體位正確)、實驗室檢查結果、初步診斷;并對實習醫(yī)師匯報病員病情的不足部分加以補充,提出自己的診療建議;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見;對上級醫(yī)師提出的問題必須認真回答,做好床頭筆記(查房備忘錄)等。

7.1.4 病史記錄:(a)首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、?？朴涗洝㈦A段小結、出院記錄。(b)督促檢查實習醫(yī)師所填寫的各種申請單、會診單,并在此申請單上簽名。

7.1.5 教學:對實習醫(yī)師督導,做好實習醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對不合格病歷應責令重寫;對實習醫(yī)師進行教學查房,查房時進行考查性提問。

7.2 主治醫(yī)師查房

7.2.1 查房對象:新病人、分管病人。

7.2.2 查房形式:對所分管病人進行系統(tǒng)查房。

7.2.3 查房準備:體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時內(nèi)第一次診斷、決定制定具體診療計劃。

7.2.4 查房內(nèi)容:傾聽患者的陳述,了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論,制定具體診斷計劃;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;檢查病歷;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;點評住院醫(yī)師匯報、病史小結、診斷與鑒別診斷、手術方案、患者病情進展的預見性分析及防范意見;主任醫(yī)師查房前的準備;對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充,尤其對疑難、重危病例應及時提出自己的診療建議,并完成主任醫(yī)師的各項指示。

7.2.5 病史記錄:新病人入院后48小時內(nèi)修改住院醫(yī)師病史,做出診斷并在病史相應欄目上簽字;書寫病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補充搶救記錄、修改下級醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書、會診單。

7.2.6 帶教:對下級醫(yī)師應嚴格要求,積極管理;分析教育啟發(fā)、注意保護病人隱私,關鍵詞用英文;認真檢查下級醫(yī)師診療工作完成質(zhì)量,修改病史,對不合格病歷應責令重寫,明確指出工作中的不足;帶領下級醫(yī)師查房,多做考查性提問,檢查住院醫(yī)師對實習醫(yī)師的帶教工作的完成情況。

7.3 主任(副)醫(yī)師查房

7.3.1 查房對象:新病人3天內(nèi)查房、危重病人、重大手術、疑難病人、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。

7.3.2 查房形式:正規(guī)(大)查房、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。

7.3.3 查房準備:組織討論、考查提問。

7.3.4 查房內(nèi)容:指導疑難病例的診治;審查對新病人、重危病人的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查項目治療方案;檢查病人診療進展情況,及時了解治療效果,決定出院、轉(zhuǎn)院等事宜;抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;查房時應介紹國內(nèi)外最新診療進展,并有選擇性地指導臨床實踐;積極參與重危病人搶救工作;分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向,以便下級醫(yī)師請示,及時參與患者的診治。

7.3.5 帶教:對下級醫(yī)師病史匯報進行分析;講解診斷與鑒別診斷及治療(手術)方案新進展;明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預見分析,講述時中英文相結合;對下級醫(yī)師督導、啟發(fā)式提問,結合臨床實踐介紹國內(nèi)外新進展;對各級醫(yī)師嚴格要求,科學管理,針對診療工作中的不足,及時指出、以提高下級醫(yī)師的診療水平。

第11篇 醫(yī)院核心制度：新技術準入制度

醫(yī)院十四項核心制度:新技術準入制度

加強新技術、新業(yè)務的準入管理是醫(yī)院的重要工作之一,醫(yī)院鼓勵學科發(fā)展及開展新技術、新業(yè)務。

一、本規(guī)定所稱的新技術、新業(yè)務,是指填補醫(yī)院空白并具有先進性、實用性的技術或業(yè)務。

二、開展的新技術、新項目須符合國家有關法律、法規(guī)的要求與職業(yè)道德,確保其實施的安全性、有效性與適宜性。

三、在開展新技術、新業(yè)務時必須把病人的安全放在首位,獲得病人的知情同意,并能夠提供相應的保障措施。

四、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術,對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目,必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德,嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī),醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批,未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。

五、開展新技術、新業(yè)務的相關衛(wèi)技人員原則上應當具有中級職稱以上,具有較強的專業(yè)知識,接受相應的專業(yè)技術培訓,掌握相關的知識和技能,具有較豐富的應急意外事件發(fā)生處理的經(jīng)驗。

六、新技術、新業(yè)務的開展須經(jīng)科內(nèi)充分論證后上報醫(yī)教科審批備案后實施,屬三級醫(yī)院開展的或高風險新技術、新業(yè)務須經(jīng)院技術委員會相關人員論證并經(jīng)院領導批準后實施。

第12篇 醫(yī)院核心制度：首診負責制

醫(yī)院十四項核心制度:首診負責制

一、病人首先就診的科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診科室和首診醫(yī)師應對其所接診患者,特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底。

二、首診醫(yī)師須按照要求進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等,對診斷已明確的患者應及時治療。若病情需要應收住觀察室或收住入院進一步治療。特別是危、急、重病人,必須收住入院治療。病房不得拒絕收治,如收治有困難時,應向醫(yī)務科或醫(yī)院總值班報告,協(xié)調(diào)處理。

三、對已接診的非本科疾病患者,首診醫(yī)師應詳細詢問病史,進行必要的體格檢查,認真書寫門診病歷后,耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。

四、對已接診的診斷尚未明確的患者,首診醫(yī)師應在寫好病歷、做好檢查,并請本科上級醫(yī)師查看病人后,方可邀請有關科室醫(yī)師會診。被邀會診的科室須有二線醫(yī)師以上人員按時會診。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交代。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關科室治療。診斷仍不明確者,收住主要臨床表現(xiàn)相關科室。

五、多個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推委。

六、如遇危重患者需搶救時,首診醫(yī)師必須先搶救病人同時及時報告相關診療組、上級醫(yī)師或科主任。首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床旁交接班,并認真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人,首診醫(yī)師首先對病人進行一般搶救,并馬上通知有關科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生問題,由首診醫(yī)師負責。被邀請的醫(yī)師,應立即趕到現(xiàn)場,明確為本科疾病后應接過病員,按首診醫(yī)師的責任進行搶救,不得推諉,不得擅自離去。

七、對復合傷或涉及多學科的危、急、重病人,首診醫(yī)師應積極搶救病人,同時報告上級醫(yī)師或科主任,并及時邀請有關科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務科或總值班人員,以便立即調(diào)集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員參與搶救。所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推委,不得擅自離去,各科室分別進行相應的處理并及時作病歷記錄。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前,首診醫(yī)師應負責到底,不得以任何理由推諉和拖延搶救。

八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限,須由二級以上醫(yī)師親自查看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意,對途中注意事項、護送等均做好妥善安排,并落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院(必要時由醫(yī)教科或總值班先與接受醫(yī)院聯(lián)系)。

九、對群發(fā)病例或者成批傷員,首診醫(yī)師首先實行必要的搶救,及時通知醫(yī)務科或總值班分流病人、組織各相關科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。

十、對危重、體弱、殘疾的病人,若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療,首診醫(yī)生應與有關科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務人員做好病人的護送及交接手續(xù)。

十一、首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。

十二、各科首診醫(yī)師均應將患者的生命安全放在第一位,對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負責制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故,按醫(yī)院有關規(guī)定追究當事人和科室的責任。